HOJA DE RECLAMACIONES
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PERSONAS FÍSICAS:

Nombre y Apellidos:________________________________________________ D.N.I: ________________

Domicilio: __________________________________________ Población : __________________________

Provincia : _________________________________________ C.P: _________

Teléfono:_______________

En caso de representación:

Nombre y Apellidos de la persona representada:

_______________________________________________

El representante lo hace en calidad de:

______________________________________________________

PERSONAS JURÍDICAS:

Razón social:

___________________________________________________________________________

C.I.F: ________________ Domicilio: _______________________________________________________

Población : _______________________________ Provincia : ______________________ C.P:

__________ Teléfono:_____________ Datos del registro público de la entidad: _________________________________

Datos de la persona que presenta la queja o reclamación:

Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________________

D.N.I: ______________________ Actúa en calidad de: __________________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL DEPARTAMENTO U OFICINA A LA QUE SE REFIERE LA QUEJA:

Nombre de la sociedad:__________________________________ Departamento: ____________________

QUEJA O RECLAMACIÓN:

Describa los hechos y motivos de la queja o reclamación que presenta ante el Servicio de Atención al

Cliente de la sociedad:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

PETICIÓN QUE REALIZA A LA SOCIEDAD:

Describa la petición que realiza a la Sociedad en relación a los hechos anteriormente descritos:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Por la presente declaro no tener conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamación está siendo sustanciada a

través de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial.

Acepto expresamente la inclusión de los datos proporcionados en este formulario, así como los derivados de la propia tramitación de mi

expediente, en el fichero automatizado de datos de carácter personal cuyo titular es Cevs Gestión de Redes, S.L situada en la calle

López de Hoyos 190 de Madrid con código postal 28002. La inclusión de mis datos en dicho fichero tendrá como única finalidad tramitar

mi queja o reclamación ante la Compañía o Correduría de Seguros según lo dispuesto en la Orden Ministerial Eco/734/2004, en todo

momento podré ejercitar mi derecho de acceso, rectificación o cancelación de datos y oposición, siempre que resultase pertinente, así

como el de revocación del consentimiento para la cesión de mis datos o para cualquiera de los usos antes señalados.

En cumplimiento de la legislación vigente, se me ha informado en caso de que mi queja o reclamación llegase al Comisionado para la

Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones, Cevs Gestión de Redes S:l esta obligada legalmente a informar de los

datos (incluidos los personales) a esta figura de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para que pueda tramitar mi

expediente.

En __________ a __________ de __________________ de 20__

Firma del reclamante: